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Tecnologia mínima para Tratamento

IMRT / VMAT (fótons)
IGRT diário

Volumes de Tratamento

Volumes-alvo de Stachiotti et al. – Cordoma Consensus 2015

Conceito geral

CTV1 (risco microscópico): inclui GTV + áreas de extensão pré-operatória, todo compartimento ósseo, margem de tecido mole
CTV2 (boost): doença residual microscópica no leito tumoral pós-cirúrgico, reconstruída pela descrição cirúrgica e relatório anátomo-patológico
CTV3 (cone-down, quando aplicável): sítios de doença macroscópica residual

Regras específicas de expansão/ajuste do CTV1

Infiltração de músculos longos pré-vertebrais: o CTV1 deve ser estendido para incluir essa área.
Associação com nervo craniano: os volumes devem ser ajustados para poupar nervos.
Trajeto cirúrgico/biópsia (base do crânio): a semeadura/recidiva ao longo do trajeto cirúrgico ocorre em <5% dos casos; incluir todo o trajeto de acesso cirúrgico no CTV1 permanece controverso, assim como a inclusão do espaço retrofaríngeo como possível sítio de recidiva.

Definição por sítio anatômico

Base do crânio / coluna cervical: volumes conforme princípios gerais acima; CTV1 deve considerar extensão intradural quando presente.
Sacro: CTV1 deve contemplar o alto risco de difusão lateral em músculos glúteos, músculos piriformes, asas ilíacas e lâmina quadrilateral, além da extensão inicial da doença — incluindo pelo menos um a dois corpos vertebrais rostrais ao tumor detectável.
Coluna toracolombar: CTV1 deve incluir um corpo vertebral, tanto cranial quanto caudal ao tumor detectável, e a musculatura paraespinhal.

Fusão de imagens
A definição dos CTVs exige fusão de imagem entre a TC de planejamento e a RM pré- e pós-operatória, além de considerar a descrição detalhada do procedimento cirúrgico e sintomas iniciais.

Volumes-alvo de Chen et al. – ICESP, J Neuro Onc 2022

Princípios de contorno

GTV/CTV de alto risco (high-risk CTV): inclui todo o compartimento ósseo envolvido, com margem de tecido mole de:
- 1–5 mm em cordomas cervicais e do clivus
- 5–10 mm em cordomas sacrais e lombares
- Margem adicional pode ser aplicada para possível edema de tecido mole ao longo do tratamento
Edição do CTV: remoção de sobreposição com OAR críticos não envolvidos.
CTV de risco intermediário:
- Para cordomas pequenos e intactos: considerar omitir o CTV de risco intermediário ou tratar apenas o trajeto da biópsia
- Para casos pós-operatórios: margens mais amplas cobrindo o leito cirúrgico e compartimentos anatômicos correspondentes
- trajeto cirúrgico: cobrir todo o acesso cirúrgico até a pele, especialmente em cordomas atípicos
Delineamento da medula espinhal: RM ponderada em T2 ou mielo-TC
PRV da medula espinhal: medula verdadeira + margem de 1,5 mm
Margem PTV: 1–3 mm, sem expansão para o canal espinhal; margem de 1 mm quando o tumor toca OAR crítico
Margem de “auto flash” (para volumes CTV próximos a pele: 1–2 cm, para permitir possível edema de partes moles durante o tratamento

Dose de prescrição e Constraints

Doses de Prescrição de Stachiotti et al. – Cordoma Consensus 2015

FRACIONAMENTO CONVENCIONAL (fótons e prótons, 1,8–2 GyE/fração)

Situação	Volume	Dos
Doença macroscópica (residual)	CTV3	≥74 GyE
Doença microscópica leito tumoral	CTV2	≥74 GyE
Volume pré-op + possível extensão microscópica	CTV1 (mais amplo)	50–54 GyE
Pós-R1/R0 (margem livre/próxima)	Volume de alto risco	pode ser limitado a 70 GyE

ÍONS DE CARBONO (hipofracionamento, 16 a 22 frações (3 – 4,4 GyE/fração)

Situação	Volume	Dose
Doença macroscópica (residual)	CTV3	66–67,6 GyE total
Doença microscópica leito tumoral	CTV2	66–67,6 GyE total
Volume pré-op + possível extensão microscópica	CTV1 (mais amplo)	≥36 GyE

Constraints de Stachiotti et al. – Cordoma Consensus 2015

Tabela de constraints de dose recomendados de Stacchiotti et al. (Lancet Oncol 2015)[1]:

Órgão de risco	Endpoint clínico	Dose (fracionamento padrão)	Dose (hipofracionamento c/ íons de carbono)
Via óptica (quiasma e cada nervo óptico, separadamente)	Perda visual	D₂ < 60Gy	D₂ < 40Gy
Tronco cerebral	Qualquer efeito tóxico mensurável	D_superfície < 63Gy / D_centro < 50Gy	D_máx < 40 Gy
Lobo temporal	Necrose visível em RM	D_2cc* < 71Gy	D_{máx V-1cc} < 68,8Gy
Cauda equina / raízes sacrais / nervo periférico (ciático)	Déficit sensitivo-motor / dor	Dose total < 70,2Gy	D_{10cm do nervo ciático} < 70Gy
Pele	Necrose de pele, necessidade de enxerto	Sem dado específico	D_2cm² < 60Gy
Medula espinhal (cervical)	Qualquer sintoma clínico	D_superfície 67Gy / D_centro 55Gy	Sem dado específico
Medula espinhal (torácica ou lombar)	Qualquer sintoma clínico	D_superfície 63Gy / D_centro 54Gy	Sem dado específico

D2 = dose em 2% do volume; *D2cc = Dose medida em 2 mL de volume; D_{máx V-1cc} = Dose máxima recebida pelo órgão após subtrair do seu volume o 1 centímetro cúbico que recebe a dose mais alta

Doses de Prescrição de de Chen et al. – ICESP, J Neuro Onc 2022

Prescrição de Dose

CTV de alto risco: 78 Gy / 39 fx (2 Gy/fx)

CTV de risco intermediário: 60–70 Gy / 39 fx (boost integrado simultâneo)

GTV: cobertura do GTV com pelo menos 74 Gy mediante consentimento informado; considerar privilegiar o GTV em detrimento dos OAR, exceto medula espinhal e tronco encefálico (vide abaixo).

Constraints de Chen et al. – ICESP, J Neuro Onc 2022

Volumes – Alvo

Estrutura	Parâmetro	Objetivo	Aceitável	Caso Atual
GTV	V78Gy	≥99%	≥95%	V78Gy = ___%
GTV	V74Gy	≥100%	≥95%	V74Gy = ___%
CTV_high	V100%	≥99%	≥95%	V78Gy = ___%
CTV_intermediate_1	V100%	≥99%	≥95%	V___Gy = ___%
CTV_intermediate_2	V100%	≥99%	≥95%	V___Gy = ___%
PTV_high	V78Gy	≥95%	≥90%	V78Gy = ___%
PTV_high	D2%	—	—	D2% = ___Gy
PTV_high	D98%	—	—	D98% = ___Gy
PTV_intermediate_1	V100%	≥95%	≥90%	V___Gy = ___%
PTV_intermediate_2	V100%	≥95%	≥90%	V___Gy = ___%

OAR

Órgão	Parâmetro	Objetivo	Aceitável	Caso Atual
Reto	Dmax	≤82 Gy	—	Dmáx = ___Gy
Reto	V50Gy	≤45%	—	V50Gy = ___%
Reto	V60Gy	≤40%	—	V60Gy = ___%
Reto	V65Gy	≤25%	—	V65Gy = ___%
Reto	V70Gy	≤15%	10cc	V70Gy = ___% e/ou ___cc
Reto	V75Gy	≤10%	—	V75Gy = ___%
Cabeça femoral	V55Gy	≤1%	—	R: V55Gy = ___% \| L: V55Gy = ___%
Cabeça femoral	V50Gy	≤10%	—	R: V50Gy = ___% \| L: V50Gy = ___%
Intestino delgado (individual)	Dmax	60Gy	—	Dmax = ___Gy
Intestino delgado (bag)	V30Gy	≤200cc	—	V30Gy = ___cc
Intestino delgado (bag)	V40Gy	≤150cc	—	V40Gy = ___cc
Intestino delgado (bag)	V45Gy	≤100cc	—	V45Gy = ___cc
Intestino delgado (bag)	V50Gy	≤20cc	—	V50Gy = ___cc
Intestino delgado (bag)	V55Gy	≤1cc	—	V55Gy = ___cc
Esôfago	V70Gy	20%	—	V70Gy = ___%
Quiasma	D2%	60Gy	—	V60Gy = ___cc
Nervo óptico direito	D2%	60Gy	—	V60Gy = ___cc
Nervo óptico esquerdo	D2%	60Gy	—	V60Gy = ___cc
Tronco encefálico	Dmax	<63Gy	—	V63Gy = ___cc
Lobo temporal	D2cc	<71Gy	—	D2cc = ___Gy
Medula espinhal (PRV) — Cervical	Dmax	67Gy	—	V67Gy = ___Gy
Medula espinhal (PRV) — Lombar/torácica	Dmax	63Gy	—	V63Gy = ___Gy
Cauda equina/raízes nervosas/n. periférico — Não envolvida	Dmax	<70,2Gy	—	Dmax = ___Gy
Cauda equina/raízes nervosas/n. periférico — Envolvida	Dmax	sem hot spot	—	Dmax = ___Gy

PRV medula espinhal = medula real +1,5mm ; Dmax = 0,03cc
Se tratamento além dos constraints, paciente consentiu com o possível déficit apresentado? ( ) sim ( ) não